PRIORITAS, 25/7/24 (Jakarta): Dugaan adanya banyak rumah sakit yang melakukan kecurangan dalam penyelenggaraan BPJS Kesehatsn mulai tercium KPK.
Bahkan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menyebut, potensi kerugian negara akibat fraud (kecurangan) pihak rumah sakit (RS) dalam mengajukan klaim ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) bisa menembus lebih dari Rp1 triliun.
Sebagaimana diketahui, pihak KPK, Kementerian Kesehatan, BPJS, dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) mengungkap terdapat tiga rumah sakit yang mengajukan klaim fiktif (phantom billing) ke BPJS dimana merugikan negara puluhan miliar.
Bisa tembus Rp1 T
Seperti dikatakan Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan, potensi nilai kerugian itu bisa tembus Rp1 triliun jika kerugian negara dihitung dari RS secara nasional.
“Ya tembus lah,” kata Pahala kepada wartawan, Kamis (25/7/24).
Lebih lanjut Pahala mengatakan, perkiraan itu berkaca pada temuan fraud pemerintah Amerika Serikat (AS) dalam pelaksanaan jaminan sosial Obamacare.
Ia mengungkapkan, sekitar tahun 2018 pihaknya telah berkunjung ke AS untuk mempelajari pengelolaan dan potensi fraud dalam pelaksanaan jaminan sosial.
Disebut Pahala, dugaan fraud dalam pengelolaan Obamacare mencapai 3 sampai 10 persen. Pihak Federal Bureau of Investigation (FBI) saat itu mengatakan, temuan itu langsung dibawa ke ranah pidana.
“Dia bilang kalau FBI sana bilang, ‘Pak kalau yang beginian langsung kamu pidanain’, bukan soal kecil atau gedenya, biar orang takut’,” kata Pahala menceritakan percakapannya.
Modus phantom billing
Sementara itu, di Indonesia belum pernah diusut dugaan kecurangan dalam pengajuan klaim oleh pihak RS ke BPJS dengan modus klaim fiktif atau phantom billing.
KPK meminta tidak semua kecurangan dibawa ke ranah pidana. Sebab, beberapa bentuk kecurangan mudah dibantah dengan berbagai alasan oleh pelaku, dalam hal ini pihak RS atau dokter.
Disebutnya lagi, modus phantom billing merupakan kecurangan yang paling mudah dibuktikan, karena pihak RS tidak lagi bisa mengelak. “Makanya kita pilih yang ini (phantom billing) saja dulu yang paling gampang,” tutur Pahala.
Sebelumnya, Tim Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menerjunkan tim untuk memeriksa enam RS di 3 provinsi sebagai sampel, menindaklanjuti temuan dugaan fraud dari laporan BPJS.
Hasilnya, ada RS di Provinsi Sumatera Utara (Sumut) diduga melakukan phantom billing dengan nilai kerugian negara Rp1 miliar sampai Rp3 miliar.
Kemudian, ada di provinsi lain dengan nilai klaim Rp4 miliar sampai Rp10 miliar. Dan RS di Provinsi di Jawa Tengah senilai Rp20 miliar sampai Rp30 miliar.
Rekam medis palsu
Pahala mengungkapkan, rumah sakit tersebut melaporkan dokumen klaim fiktif untuk mendapatkan dana dari BPJS.
Tindakan ini dilakukan dengan rapi mulai dari dokumen kependudukan pasien sampai rekam medis palsu.
“Di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis,” kata Pahala dalam diskusi di KPK, Rabu (24/7/24).
“Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis (fiktif),” tambah Pahala Nainggolan. (P-KPC/jr) — foto ilustrasi istimewa
